의료급여 진료체계 및 급여비용지급

진료체계 및 급여비용지급

 

 

의료급여 이용 절차

• 의료급여수급권자는 제1차의료급여기관에 의료급여를 우선 신청하여야 함
• 의료급여법 제3조제1항제9호의 노숙인 등은 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제16조제1항 제6호에 따른 노숙인진료시설인 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에 의료급여를 우선 신청
• 의료급여수급권자가 제1차의료급여기관 진료 중 제2차 또는 제3차의료급여기관 진료가 필요한 경우 진료담당의사가 발급한 의료급여의뢰서를 7일 이내에 해당 의료급여기관에 제출하여야 함(원본 제출)

  

  1단계:의원, 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소), 보건의료원→의뢰(의료급여의뢰서), 2단계:병원,종합병원→의뢰(의료급여의뢰서), 3단계:복지부장관이 지정한 제3차 진료기관(25개 기관)
• 의료기관 중복방문, 약물오남용 등으로 건강상의 위해가 발생할 위험이 높은 수급권자 및 급여상한일수 초과자는 선택의료급여기관* 지정·이용수급권자 본인이 자주 이용하는 의원급 기관 선택 원칙, 선택의료급여기관 이외의 기관 방문시에는 선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 필요

의료급여기관의 유형

제1차 의료급여기관

• 「의료법」에 따라 시장·군수·구청장에게 개설신고를 한 의료기관
• 「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소
• 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소
• 「약사법」에 따라 등록된 약국, 한국희귀·필수의약품센터

제2차 의료급여기관

「의료법」에 따라 시·도지사가 개설허가를 한 의료기관

제3차 의료급여기관

「의료법」 제3조의 4에 따라 지정된 상급종합병원

진료권역제3차 의료급여기관(의료법상 상급종합병원) 기관명서울권(13)경기 서북부권(4)경기 남부권(4)강원권(1)충북권(1)충남권(3)전북권(2)전남권(3)경북권(5)경남권(6)

가톨릭대학교서울성모병원, 강북삼성병원, 건국대학교병원, 경희대학교병원, 고려대의과대학부속구로병원, 고려대의과대학부속병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원, 서울아산병원, 연세대학교의과대학강남세브란스병원, 연세대학교의과대학세브란스병원, 중앙대학교병원, 한양대학교병원

가톨릭대학교인천성모병원, 길의료재단길병원, 순천향대학교부속부천병원, 인하대학교의과대학부속병원

고려대의과대학부속안산병원, 분당서울대학교병원, 아주대학교병원, 한림대학교성심병원

연세대학교 원주세브란스기독병원

충북대학교병원

단국대의과대학부속병원, 충남대학교병원, 순천향대학교부속천안병원

원광대학교병원, 전북대학교병원

전남대학교병원, 조선대학교병원, 화순전남대학교병원

경북대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학교병원, 영남대학교병원, 칠곡경북대학교병원

경상대학교병원, 고신대학교복음병원, 동아대학교병원, 부산대학교병원, 양산부산대학교병원, 인제대학교부속부산백병원

의료급여기관별 진료범위(의료급여법 시행규칙 제16조)

제1차 의료급여기관

1. 가.간단한 외과적 처치 그 밖의 통원치료가 가능한 질병의 진료
2. 나.장기치료가 필요한 만성질환으로서 입원할 필요가 없는 질병의 진료
3. 다.질병상태·이송거리 및 이송시간을 고려할 때 환자를 다른 의료급여기관으로 이송을 하여서는 환자의 생명에 위험이 초래되는 경우의 입원진료
4. 라.제1차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 것이 수급권자에게 유리하다고 판단하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원 진료(p. 3참조)
5. 마.「지역보건법」에 의한 보건의료원에서의 입원진료
6. 바.「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항 각 호 외의 부분 본문에 따라 노숙인 등인 수급권자가 의료급여를 신청한 경우의 진료(노숙인진료시설인 제1차의료급여기관만 해당)
7. 사.「의료급여법 시행규칙」 제3조제5항의 규정에 의하여 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료

<약국, 한국 희귀·필수의약품센터>

1. 가.처방전에 의한 조제
2. 나.「약사법」 제23조제3항 단서의 규정에 의하여 처방전에 의하지 아니한 직접 조제

제2차 의료급여기관

1. 가.「의료급여법 시행규칙」 제3조 제1항 각 호의 어느 하나 또는 같은 조 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우의 진료 (의료급여절차 예외의 경우)
2. 나.「의료급여법 시행규칙」 제3조 제2항 각 호 외의 부분 본문에 따라 노숙인 등인 수급권자가 의료급여를 신청한 경우의 진료 (노숙인진료시설인 제2차의료급여기관만 해당한다)
3. 다.「의료급여법 시행규칙」 제3조 제3항 제1호 및 제2호에 따라 제1차의료급여기관 또는 다른 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료
4. 라.당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료
5. 마.「의료급여법 시행규칙」 제3조 제5항에 따라 3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료

제3차 의료급여기관

1. 가.「의료급여법 시행규칙」 제3조 제1항 제1호부터 제6호까지에 해당하는 경우의 진료(의료급여 절차 예외의 경우)
2. 나.「의료급여법 시행규칙」 제3조 제3항 제2호 및 제3호에 따라 제2차의료급여기관 또는 다른 제3차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료
3. 다.당해 의료급여기관에 입원 하였던 환자로서 퇴원 후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료

참고사항

제1차 의료급여기관 입원진료 범위(「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제5조)

1. 1.제1차 의료급여기관(보건의료원 제외)에서는 입원진료비용을 산정할 수 없다. 다만, 의료급여법 시행규칙(이하 “규칙”) 이라 한다.)
   제16조제1호라목에 의한 다음 각호의 경우는 입원진료비용을 산정할 수 있다.
   1. 1분만 및 수술을 동반하는 경우
   2. 2정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우
   3. 3입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우
   4. 4말기암환자에 대한 입원진료가 필요한 경우
2. 2.입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간에 한하며, 단순한 통원불편 간병인력부재 등의 사유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

 

의료급여비용의 지급

의료급여비용 청구 및 심사

• 의료급여기관은 의료급여비용심사청구서에 급여를 받은 자에 대한 의료급여 비용명세서를 첨부 심사평가원에 청구
• 심사평가원은 의료급여비용의 심사청구를 받은 때에는 법 제7조제2항 및 제3항의 규정에 의한 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」에 적합성 심사

의료급여비용의 지급기준 및 순위

반응형

1. 가.의료급여비용 지급원칙
   • 건강보험공단은 심사평가원으로부터 의료급여 수급권자의 의료급여비용심사 결과를 통보받아 수급권자 자격을 점검 후, 시행규칙 제21조제3항의 규정에 의거 시·도별 의료급여비용 예탁금의 범위 안에서 의료급여비용을 지급
   • 심사평가원이 통보한 심사결정내역과 보장기관이 지급 또는 환수 결정한 내용에 따라 지급할 금액에서 급여비용 대지급금을 제외한 급여비용을 지급시·군·구에서 지급할 의료급여비용 내역·장애인보조기기 급여비, 대지급금 등
2. 나.의료급여비용 지급순위
   • 정산진료비, 미지급 현물급여비, 보장기관확인건, 이의신청건 의료급여비용
   • 정상건(초심)으로 지급될 의료급여비용
     1. 1)의료급여비용 심사청구 접수일자 순
     2. 2)시·도별 의료급여비용 예탁금 잔액으로 동일일자 의료급여비용을 전액 지급할 수 없는 경우에는 소액 의료급여비용을 먼저 지급

2023.01.30 - [소식] - 2023년 달라지는 건강보험제도

2023.01.30 - [생활정보] - 실비보험비교사이트 보험다모아

2023.01.30 - [생활정보] - 햇살론뱅크 지원대상/대출한도/제출서류

2023.01.26 - [소식] - 특례보금자리론 신청 지원 4%대 고정금리 공급 주거 안정망 확충

2023.01.26 - [소식] - 특례보금자리론 신청 지원 4%대 고정금리 공급 주거 안정망 확충